Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова

Клиника травматологии, ортопедии Российского Государственного Медицинского Университета

Голень, голеностопный сустав, стопа

Переломы диафизов костей голени

 

Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко

поворачивается вокруг своей оси. В детском и юношеском возрасте наряду с полными переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы, последние еще иногда называют переломом типа зеленой ветки.

 

Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяется подвижность и крепитация костных отломков, местная болезненность при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени.

При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогает наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном давлений на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная ненормальная подвижность на месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднена. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает появление боли в месте перелома при поперечном сдавлении костей голени вдали от перелома. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

 

Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или разрезную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 14—16 нед, реабилитация — 2—4 нед, трудоспособность восстанавливается через 3,5-4,5 мес.

При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически производят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4—6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до

верхней трети бедра на срок от 2,5 до 3 мес. Если в течение 3 дней с момента травмы не удается репонировать отломки, то ставят показания к операции.

В настоящее время методом выбора оперативного лечения является интрамедуллярный остеосинтез гвоздем без рассверливания костномозгового канала с блокированием винтами. Показаниями к интрамедуллярному остеосинтезу следует считать все диафизарные переломы, которые не репонируются консер­вативными методами (или при вторичных смещениях фрагментов), характер и локали­зация которых позволяют рассчитывать на достижение стабильной фиксации перелома за счет блокирования стержня.

К числу абсолютных показаний относятся переломы, осложненные повреждением маги­стральных сосудов и развитием компартмент-синдрома, к числу относительных показаний — множественные (особенно односторонние пе­реломы голени и бедра) и сочетанные перело­мы костей голени, те случаи, когда больной отказывается от любого консервативного ле­чения.

Основным принципом его является закры­тая (непрямая) репозиция с интрамедуллярным введением стержней тонкого диаметра без рассверливания костномозгового канала. Показаниями к нему, согласно инструкции AO-ASIF, являются открытые переломы 1-2-го типа по Gustilo, нестабильные закрытые пе­реломы с узким костномозговым каналом, переломы выше и ниже истмальной части ко­сти и те случаи, когда интрамедуллярный остеосинтез применяется в качестве замены АНФ. При нарушениях процессов костной ре­генерации чаще применяется методика с рас­сверливанием канала (т. н. «универсальный» гвоздь). Трудоспособность после оперативного лечения восстанавливается через 3,5-4,5 мес.

                                  

 

 

Рентгенограмма до и после остеосинтеза стержнем и пластиной перелома костей голени

 

Современный минимально-инвазивный накостный остеосинтез закрытых переломов костей голени

 

К минимально-инвазивному остеосинтезу при переломах диафиза большеберцовой ко­сти, строго говоря, следует относить и закры­тый остеосинтез интрамедуллярным гвоздем без рассверливания, и наложение аппарата наружной фиксации, и применение т. н. био­логического остеосинтеза подкожной плас­тинкой с осуществлением непрямой репози­ции без обнажения места перелома. Но большинство специалистов к этой группе операций относят именно последний способ оперативной фиксации.

Под минимально-инвазивным накостным остеосинтезом следует понимать фиксацию перелома пластинкой LCP или PC-FiX, вводимой через 2 небольших разреза с прин­ципиальным отказом от анатомической репо­зиции и межфрагментарной компрессии. Та­кая эластичная фиксация места перелома с полным сохранением кровообращения окру­жающих кость мягких тканей обеспечивает неосложненное сращение как относительно простых, так и более сложных (оскольчатых, многооскольчатых и сегментарных) перело­мов костей голени.

В большинстве случаев под MIPPO (mini­mally invasive percutaneous plate osteosynthesis) понимается остеосинтез метафизарных и метадиафизарных переломов. Методом выбора при диафизарных переломах голени является UTN, но при переломах, близко расположенных к су­ставам, биологичный остеосинтез пластин­кой следует относить к стандартным мето­дам лечения.

                                 

 

     Рентгенограмма остеосинтеза костей голени  пластиной